[4세대 실손 보험] 실비 보상금 청구액 계산하기

 

나는 최근에 실손 보험을 4세대로 전환했다. 실손 보험이란 말 그대로 "실제 손해" 그러니까 내가 실제 부담한 의료비를 보상받는 보험이다. 

내가 병원 진료를 보고 약을 조제하는 데까지 든 실제 비용을 보험회사에 청구해 돌려받는 것을 보장 내용으로 한 보험이란 것인데, 

이때 내가 지불한 비용 전체를 돌려받게 되는 것은 아니다. 공제 금액이 있기 때문이다. 

나는 얼마 전 독감에 걸려 병원에 방문했다.

진료를 보고 약도 조제했기 때문에 진료비와 약제비 두가지 항목의 비용이 들었다.

①지불한 진료비는 총 36,400원인데, 이중 독감 검사비 3만 원은 비급여 항목이다.

②지불한 약제비는 총 9,700원인데, 이중 1,130원은 비급여 항목이다. 

*비급여 항목 외의 값은 당연히 모두 급여 항목.

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이때, 기존 실손(1~3세대) 보험의 경우라면 진료비와 약제비 총합에서 공제 금액을 제하거나, 진료비와 약제비 각 각에서 공제 금액을 제한 후 나머지 금액을 청구할 수 있다.

그러나, 4세대 실손 보험의 경우!!

진료비와 약제비 항목들을 다시 급여 항목과 비급여 항목으로 헤쳐 모이게 한 후 급여 항목에는 Max(1만원, 20%), 비급여 항목에는 Max(3만원, 30%)의 공제 금액을 적용한다. 

* 상급, 대학병원의 경우 급여 항목 공제 금액은 Max(2만원, 20%) , 비급여 항목은 동일.

위의 예로 돌아가 이를 적용해 보면, 

진료비		약제비
급여	비급여	급여	비급여
6,400	30,000	8,500	1,130

· 실제 지급한 급여 항목 총액은 : 14,900원
· 실제 지급한 비급여 항목 총액은 : 31,130원

따라서 실비 청구로 받을 수 있는 금액은 급여 항목에서는 1만 원을 공제한 4,900원과

비급여 항목에서는 3만 원을 공제한 1,130원으로 총 6천 원 정도가 된다. 

* 자기부담금 20%, 30%보다 정액 공제액 1만원, 3만원이 더 크므로 이를 적용한 것. 

 

 

실손 보험을 들어놓고도  청구 금액이 없을 거라 지레 짐작하고 혹은 귀찮아서 또는 잘 몰라서 청구하지 않고 넘어가는 경우가 많은 것으로 안다. 보험 약관이 너무 복잡한 탓도 있다. 

하지만, 위에서 설명한 내용 정도만 알고 있어도 4세대 실손 보험 청구에 있어 크게 불편한 점은 없을 것이라 생각한다.

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